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二病因和发病机制（第7页）

在新型抗精神病药问世之前，传统抗精神病药中的硫利哒嗪、氟哌啶醇、舒必利在孤独症儿童的情绪行异常治疗中使用较多。其中，氟哌啶醇治疗儿童孤独症的疗效研究最为广泛。在研究中，患儿最小年龄为2.6岁，剂量为0.5～4mg日，最适宜剂量为0.8～1.1mg日。该药可改善刻板、退缩、攻击、多动、对物体的非正常依恋、坐立不安、违拗、发怒、情绪不稳等，对社会交往也有增进作用，还可促进患儿的学习。该药的常见不良反应包括过度镇静、急性肌张力障碍、易激惹。长期服用，可出现体重增加、撤药性运动障碍和迟发性运动障碍。目前，传统抗精神病药使用明显减少。

随着新型抗精神病药的问世，新型抗精神病药日益广泛地用于孤独症或孤独症谱系障碍的治疗。在各种新型抗精神病药中，利培酮是研究最多并首个（2006年）被美国FDA批准用于治疗5～16岁孤独症儿童易激惹的药物。已有双盲、安慰剂对照研究表明该药能够有效治疗患儿的多动、坐立不安、节律性运动、情绪不稳、易激惹、发脾气、重复行为、攻击或自伤行为，还有报道患儿的社交行为也有进步。在这些研究中，利培酮剂量范围为0.5～3.5mg日，大多数患儿耐受良好，最常见的不良反应是体重增加，部分患儿出现轻度镇静、食欲增加、疲劳、困倦、头昏、流口水、闭经，个别患儿出现激越、发脾气、攻击和轻度的静坐不能。阿立哌唑是第二个被美国FDA批准用于治疗6～17岁孤独症儿童易激惹的精神药物。随机双盲安慰剂对照研究显示，该药具有和利培酮相似的治疗作用，患儿对该药耐受良好，发生率>10%的不良反应为镇静、疲劳、流涎、锥体外系不良反应、食欲增加。目前研究显示，利培酮和阿立哌唑治疗孤独症儿童的易激惹，疗效无显著差异。此外，还有研究显示奥氮平、喹硫平具有与上述药物相似的疗效，但研究相对少，且多为开放性研究，故需进一步研究探讨。

（2）抗抑郁药：

已有研究表明该类药不仅可以改善孤独症或孤独症谱系障碍患儿的情绪，缓解强迫症状，也可改善患儿的刻板重复行为、自伤及攻击行为等症状。其中，有关氟西汀、舍曲林、氟伏沙明的研究相对多。但相关研究中，开放性研究相对多。研究结果显示患儿对药物的总体耐受性良好，少数患儿出现行为方面的激活，或镇静、失眠、恶心等不良反应。

（3）治疗注意缺陷多动障碍药物：

对于孤独症或孤独症谱系障碍患儿常常存在的过度活动和注意障碍，可考虑选择治疗注意缺陷多动障碍的药物进行治疗。具体治疗时，可参照该类药物治疗注意缺陷多动障碍时的剂量、禁忌证及注意事项，具体参见相关章节。已有研究表明，哌甲酯、托莫西汀均可改善孤独症或孤独症谱系障碍患儿的多动和注意障碍，但孤独症或孤独症谱系障碍患儿对该类药物的治疗反应弱于单纯的注意缺陷多动障碍患儿，对该类药物的耐受性也较单纯的注意缺陷多动障碍患儿差。因此，应特别注意监测及及时处理药物不良反应。

可乐定为α

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肾上腺素能受体激动剂，该药已被美国FDA批准用于治疗6～17岁儿童少年的注意缺陷多动障碍，我国CFDA批准该药用于治疗抽动障碍。因此，对于伴有注意缺陷多动症状或抽动障碍的孤独症患儿，也可考虑选择该药进行治疗。用药方法可参见注意缺陷多动障碍或抽动障碍中有关内容。除了有效治疗多动与抽动症状外，还有初步研究显示，该药可改善睡眠，减少情绪不稳和攻击行为，不良反应较小，主要为镇静、困倦、疲劳。但应进一步研究探讨。

（4）改善和促进脑细胞功能的药物治疗：

各种促进和改善脑细胞功能的药物均可用于治疗儿童孤独症，如：吡拉西坦、脑活素、赖氨酸及一些益智中药等，但是这些药物治疗效果非常有限，因此，应使家长对该类药物有一个客观的认识，并对该类药物的疗效有一个合理的期待。

（5）其他药物

1）纳洛酮：

该药是一种阿片受体阻滞剂，剂量一般为1mg（kg·d）[0.5～2.0mg（kg·d）]，文献报道中用于3岁以上儿童。既往研究（部分是双盲对照研究）表明该药可以减轻多动，改善注意力，减少易激惹、攻击行为及自伤行为。但关于该药治疗孤独症核心症状的疗效研究结果并不一致，有双盲、安慰剂对照研究结果显示无效。因此，应进一步研究探讨该药治疗孤独症或孤独症谱系障碍的疗效。该药不良反应较小，主要是一些一过性的、轻度的行为方面的变化。

2）催产素：

近年来，关于催产素治疗孤独症或孤独症谱系障碍的研究日益增多，AntonioPreti对既往随机对照研究进行系统综述，结果显示催产素可改善孤独症谱系障碍患者的情感认知和目光对视，不良反应轻微。也有患者用药后坐立不安、易激惹、精力增加。但还需要进一步研究探讨。

此外，还有研究探讨N-乙酰半胱氨酸（N-Acetylcysteine）、胆碱酯酶抑制剂（acetylcholinesteraseinhibitors）等治疗孤独症或孤独症谱系障碍的疗效，初步研究显示有效，但还需进一步研究探讨。

3.家庭指导和支持

因孤独症或孤独症谱系障碍是一个长期慢性、对患儿社会功能产生严重影响的疾病，因此，加强家庭支持，同时使家长能够有能力在家庭中促进患儿的成长非常重要。为此，需加强以下工作：①家长的心理支持和指导：通过家长的心理支持和指导，使家长能够面对现实，保持情绪的稳定，以积极的心态生活。目前，全国各地已成立多个孤独症家长自助团体，这些自助团体对家长间的相互支持、对家长保持良好的心态起了重要作用；②疾病知识的教育：通过疾病知识的教育，使家长了解该障碍，从而更好地理解患儿的症状，并对患儿所需的医疗、康复等服务有较为充分的认识，对患儿的预后有一个相对现实的期望，并能够正确地寻求各种资源对患儿进行治疗和训练；③教育训练等方面的指导：通过教育训练等方面的指导，使家长掌握照管、教育训练患儿及行为矫正的基本方法，从而能够与医生、老师较好地配合，使患儿在家庭中得到教育训练和行为治疗。

4.其他治疗方法

（1）感觉统合训练：

目前研究显示，孤独症或孤独症谱系障碍患儿常常存在感觉统合失调，且失调程度较重，因此，可考虑选择感觉统合训练予以干预。目前有研究表明感觉统合训练不仅可以改善孤独症患儿感觉方面的异常和感觉统合的失调，还可以减少患儿的过度活动，提高患儿对周围环境的兴趣，增强注意力，并促进患儿言语、社会交往能力的发展。但是，既往研究结果并不完全一致，系统综述也没有得到肯定的疗效。因此，感觉统合训练治疗孤独症或孤独症谱系障碍的疗效还有待于进一步研究探讨。

（2）听觉统合训练：

法国医师G.Berard于20世纪发明了听觉统合训练仪和听觉统合训练方法，该方法通过让受试者聆听经过调制的音乐，矫正听觉系统对声音处理的失调，并刺激脑部活动，达到改善语言障碍、交往障碍、情绪失调和行为紊乱的目的。该方法用于4岁及以上的孤独症或孤独症谱系障碍患儿。既往有研究报道该训练方法可有效改善孤独症或孤独症谱系障碍患儿的言语、交往、情绪及行为异常，但系统综述并没有能够确定该训练方法治疗孤独症或孤独症谱系障碍的有效性，故其疗效有待于进一步研究探讨。

（3）其他治疗方法：

RussellLang系统综述了体育锻炼对孤独症或孤独症谱系障碍的疗效，结果显示可减少刻板、攻击、自伤、课堂中的破坏行为；增进注意力和对问题的反应及反应的正确性。但还需要进一步研究探讨。

目前，有关孤独症或孤独症谱系障碍的补充或替代治疗研究报道较多。关于饮食治疗，系统综述显示去麸类、去酪蛋白饮食对孤独症或孤独症谱系障碍并无疗效，所以建议只有在患儿对某种食物过敏或食用某种食物后出现明显的不良情绪或行为反应时，进行饮食调整。关于高压氧仓治疗或螯合治疗等，系统综述均否定了其有效性。关于Omega3、维生素、补充益生菌等治疗，还缺乏充分循证依据证明其有效性。

目前有关rTMS、音乐治疗、动物辅助疗法、基于计算机或机器人的辅助疗法、中医疗法（针灸、按摩等）治疗孤独症或孤独症谱系障碍的疗效，也有待于进一步研究探讨。

六、预后及影响因素

既往研究显示，孤独症或孤独症谱系障碍呈长期慢性病程，虽然少数患儿具有较好的预后，甚至失去孤独症或孤独症谱系障碍诊断，但是绝大多数患儿诊断保持稳定，疾病伴随终生。相比较孤独症谱系障碍，孤独症具有更加不良的预后，约80%的孤独症患者社会功能受损，约50%的孤独症患者需要终生照顾和养护。EvaBillstede等对120名孤独症患儿进行为期13～22年的随访研究，结果显示：78%的孤独症患者预后差，这些患者存在明显的障碍，交流差，无法独立生活；智商分布较前差，最初诊断时56%的患者智商低于50，而随访时71%的患者智商低于50；17%的患者在青春期时出现能力的退行，而其中一半患者的退行难以恢复；智商、6岁时交流性语言的情况与预后密切相关。

因孤独症或孤独症谱系障碍预后不良，因此积极探讨预后影响因素非常重要。既往研究显示，影响孤独症或孤独症谱系障碍预后的因素较多，主要包括：诊断和干预时间；早期言语交流能力（5岁前或在确诊为孤独症或孤独症谱系障碍之前已有较好言语功能者，预后相对较好）；病情严重程度及智力水平；有无伴发疾病。

在上述预后影响因素中，诊断和干预是唯一可以人为控制的因素，因此，加强孤独症或孤独症谱系障碍儿童的早期诊断和早期干预对改善孤独症或孤独症谱系障碍儿童的预后具有非常重要的意义。

（刘靖郭延庆）

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