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第三节 免 疫 吸 附（第3页）

患者为多年类风湿关节炎患者，病情反反复复，常服用非甾体抗炎药、对氨基水杨酸等药物缓解疼痛，间断使用泼尼松缓解症状，近几个月受凉后病情加重，出现全身关节肿胀疼痛，药物治疗无效。为了缓解症状，按照ASFA指南，我们采用了SPA吸附治疗，建立临时中心静脉通路，常规肝素抗凝，隔日1次，每次2小时，共6次后关节肿胀疼痛明显减轻，2个月后患者能下地行走，ANA滴度下降（1∶40），RF阳转阴，ESR23mlh，CRP23gL。

【经验总结】

葡萄球菌蛋白A（SPA）可选择性结合血浆中的IgG、IgM和免疫复合物。和血浆置换相比，免疫吸附对清除自身抗体及免疫复合物的针对性更强，而且对血浆中的其他成分影响较少。该患者使用SPA免疫吸附治疗后关节疼痛、肿胀和晨僵等临床症状改善，且无明显不良反应出现。红细胞沉降率、CRP及免疫球蛋白水平在治疗后2个月明显下降。SPA免疫吸附是治疗难治性RA的一种既安全又有效的治疗选择。有人将免疫吸附与血浆置换结合治疗RA取得较好的效果。即在3～5次吸附治疗后进行一次血浆置换。大多数患者的临床症状改善、红细胞沉降率、循环免疫复合物及免疫球蛋白水平下降。Hidaka等采用双盲对照的方法研究了细胞吸附柱（Cellsorba）对25例抗药性RA患者的治疗作用，发现在连续3次白细胞清除治疗后，每月1次，79%的患者的关节肿胀数、疼痛数及整体评价好转。说明选择性单个核细胞和（或）粒细胞清除也是RA治疗的一种有效方法。当然对于难治性RA的治疗，不论是采用单纯的血液吸附还是配合其他血液净化治疗，都需要大样本的RCT来进一步证实。

小结

对于多种慢作用药无明显效果的难治性RA而言，免疫吸附不失为一种较安全和有效的替代治疗。国内有人报道采用血浆双过滤治疗RA使所有患者的临床症状均得到改善。而且，超过50%类风湿因子阳性患者的类风湿因子转为阴性。治疗中未见明显的不良反应。这些方法尚需大样本RCT进一步验证。

病案2

【病案介绍】

患者男，46岁，6年前出现全身关节疼痛伴脱发、视力下降，心悸、嘴角歪斜诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、狼疮性心包炎、急性左心功能衰竭。予泼尼松、环磷酰胺等治疗。1年前出现水肿，ANA、抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、AnuA检查均阳性，24小时尿蛋白定量6.0g，补体C30.41gL，肾穿刺活检示：狼疮肾炎IV-G（A）型，予甲泼尼龙（甲强龙）500mg冲击治疗后改为泼尼松足量，联合环磷酰胺治疗，病情好转。3天前再次出现左心衰竭急诊入院。血压190100mmHg，Hb82gL，PLT124×10

9

L，WBC8.66×10

9

L，NE0.79，LY0.14。自身抗体：抗RO抗体、抗SM抗体、抗SSA抗体、抗U-RNP抗体、ANA：1∶640、抗ds-DN抗体1∶40均阳性，补体C30.45gL，补体C40.15gL，IgG4.6gL。SLEDA评分19.5，尿常规示：隐血（±），尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量2.92g24h。血BUN17.4mmolL，CREA298.2μmolL，肺部CT示双肺间质性肺炎改变、双侧胸腔积液。心脏彩超示：肺动脉高压，少量心包积液，尿量每日约1000ml。传染病全套全阴，凝血功能正常。肾活检病理Ⅳ+Ⅴ型。

【临床问题】

1.常规免疫抑制治疗过程中狼疮复发的原因何在？

2.对于常规治疗中复发的患者应该如何处理？

3.应该采用何种血液净化方式？

【治疗经过】

患者为系统性红斑狼疮，重症狼疮性肾炎患者，狼疮活动评分为重度活动，SLEDAI29分。ANA、抗SM抗体和抗ds-DNA抗体均阳性。该患者反复给予甲泼尼龙（甲强龙）、环磷酰胺等，患者病情反复，自身抗体滴度较高，因此，我们给予该患者DNA免疫吸附治疗，采用珠海丽珠DNA280吸附柱，患者无出血倾向，首次肝素剂量为1.0～1.5mgkg，在免疫吸附治疗前10分钟静脉注射，治疗后每30分钟追加肝素8～10mg。血流量开始100～150mlmin逐渐增加到200～250mlmin，每次治疗2小时，每2日1次，共计治疗3次。治疗期间继续给予甲泼尼龙，同时进行抗感染，强心、利尿等治疗。3次治疗后复查示：Hb86gL，PLT116×10

9

L，WBC7.82×10

9

L，NE0.72，LY0.15。自身抗体滴度明显下降：ANA：1∶80、抗ds-DNA抗体1∶10。SLEDA评分8.5，血BUN7.4mmolL，CREA178.2μmolL，继续给予泼尼松，吗替麦考酚酯（MMF）口服治疗，患者病情稳定。

【经验总结】

患者为系统性红斑狼疮（SLE），重症狼疮性肾炎（LN）患者，狼疮活动评分为重度活动。SLE是一种自身免疫性疾病，血清中含有大量以ANA为主的自身抗体，其中ANA和抗ds-DNA抗体在SLE病情进展中起着非常重要的作用。目前重症LN仍以糖皮质激素及环磷酰胺治疗为主，它可以抑制新的抗体生成，但对于已生成的抗体无特异性清除效果，且长期应用有一定的副作用。DNA免疫吸附是通过抗原抗体免疫反应或物理化学作用除去致病因子。DNA免疫吸附柱是由免疫吸附剂和罐体组成，其吸附剂是以球型炭化树脂为载体材料，用火棉胶包膜固定化的小牛胸腺DNA，作为SLE患者致病物质抗体dsDNA抗体的抗原，特异性识别和结合dsDNA抗体及其免疫复合物，从而达到清除体内致病性免疫活性物质。本例患者SLE病程较长，肾脏受累程度重，药物治疗效果欠佳。因此，我们给予DNA免疫吸附3次，吸附柱为珠海丽珠DNA280吸附柱，治疗后临床症状和体征明显改善，ANA、抗ds-DNA抗体滴度明显降低，24小时尿蛋白定量下降，肾功能恢复正常。提示DNA免疫吸附对清除致病抗体、保护肾功有显著疗效，且有助于减少糖皮质激素维持剂量及风险。但DNA免疫吸附不是病因治疗，因此必须配合免疫抑制剂及其他方法治疗。其长期疗效仍需长期随访。该患者治疗过程中无明显不良反应，DNA免疫吸附治疗过程中可能出现血压下降、胸闷、皮肤瘙痒等表现，临床操作过程中应注意观察副作用的发生。

小结

免疫吸附是一种跨学科的血液净化方法，随着生物学、生物医学工程的迅速发展，这种先进的治疗模式将会得到更多的应用。免疫吸附方法的选择，主要根据患者狼疮活动的分析，但不论采用何种免疫吸附方法，在目前都不失为治疗SLE的一种特异性相对较强、疗效好，无明显毒副作用的新技术。

七、总结

免疫吸附是在血浆置换的基础上发展起来的一种新的血液净化方法，可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，从而达到净化血液，治疗疾病的目的。和其他血液净化模式一样，免疫吸附治疗能比药物更迅速、有效地去除致病因子，使疾病得以暂时缓解，为原发病的治疗争得了时间。免疫吸附的进步在于对血浆中致病因子清除的选择性达到更高；对血浆中有用成分的丢失范围与数量更小，同时避免了血浆制剂的输入及其相关的各种不良影响。近年来，其临床应用范围不断扩大，不仅仅在肾脏疾病治疗中发挥了重要作用，同时在急危重症的抢救中也发挥了十分重要的作用。目前，这一技术不断改进，临床广泛用于肾脏疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、血液系统疾病、器官移植以及皮肤病等的治疗。

（王俭勤张文君）

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