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第五节 AKI的肾脏替代治疗（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第五节

AKI的肾脏替代治疗

肾脏替代治疗是重症AKI最为重要的治疗方式，通过维持水、电解平衡和内环境稳定，避免肾脏的进一步损伤，促进肾功能的恢复，为其他治疗创造条件。AKI血液净化治疗的目的是：维持内环境稳定，降低死亡率；度过少尿期，为原发病治疗提供条件和时机；清除致病因子，促进肾小管损伤恢复。早期肾脏替代治疗能改善重症AKI患者的预后，降低死亡率，缩短RRT总时间及ICU住院时间，早期RRT治疗肾功能恢复的可能性更大。

一、AKI血液净化模式的选择

目前已知的各种血液净化方式均能用于AKI的治疗。2009年

JAMA

杂志发表的一项meta分析对30个RCT研究和8个前瞻性研究分析显示，CRRT和IHD治疗组患者预后相当，全因死亡率相对危险度=1.10。2012年美国USRDS年度报告显示，IHD和CRRT是美国AKI肾脏替代治疗的主要模式。说明在重症AKI的救治中CRRT并不优于IHD，也间接的说明单一的采用任何一种模式均是不恰当的，个体化的选择更为重要。KDIGO指南建议，连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间断RRT应作为互补的方法。对血流动力学不稳的AKI患者，建议使用CRRT（包括腹膜透析）或持续缓慢低效透析（SLED）以维持血流动力学稳定；对有急性脑损伤的AKI患者，亦建议采用CRRT模式。因此，临床实践中应根据患者的具体情况灵活地进行选择，并可序贯使用，力求在不同阶段采用最为合适的治疗方式达到预期的“治疗靶目标”。在CRRT时，置换液超滤量应达20～25ml（kg·h）以上。

1.血液透析（hemodialysis，HD）

HD能迅速纠正酸碱电解质紊乱，具有治疗时间短、价格低廉等独特的优势，是目前AKI最常用的血液净化治疗方式。根据患者分解代谢程度及水、电解质酸碱平衡，给予每天或隔天透析1次，每次3～4小时。急性肾损伤常有高分解代谢及其他器官的功能异常，每周尿素清除指数（KTV）至少应达到3.9。

2.连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）

伴有多器官功能障碍综合征的重症急性肾衰竭患者常常存在高分解代谢和血流动力学紊乱，需要接受大量药物和积极营养支持治疗，HD难以满足治疗的需求。相对于HD而言，CRRT具有血流动力学稳定、精确控制容量平衡、缓慢持续清除毒素、清除炎症介质、调节免疫功能、改善营养支持、保障营养补充及药物治疗等多项优势。研究发现，超过80%以上ICU的AKI患者接受了CRRT治疗。但应注意CRRT也同时存在血液及营养物质丢失、药物清除、价格昂贵、潜在的出血风险、及需要专业的医护团队等不足之处。大量研究表明，CRRT的剂量与患者的预后密切相关。单纯性急性肾衰竭患者置换液设定为20～35ml（kg·h），而对于伴有高分解代谢及其他并发症的急性肾损伤患者，置换液量应>35ml（kg·h）。

3.腹膜透析（peritonealdialysis，PD）

PD的优势在于操作相对简便，无须全身抗凝和特殊的血管通路，溶质清除较缓慢，血流动力学变化幅度相对较小，清除中小分子毒素的效果好，同时避免了生物不相容性反应，有利于肾功能的恢复。在HD和CRRT未开展的地区，及儿童、血流动力学不稳定等特殊AKI患者可采用PD治疗。但PD对小分子毒素的清除能力较差，对容量状态的控制不如HD，伴有急性肺水肿或危及生命的高钾血症等不适于PD治疗。近年来，一些改良的腹膜透析模式，如潮式腹膜透析（tidalperitonealdialysis）、高容量腹膜透析（highvolumeperitonealdialysis，HVPD）、持续流量腹膜透析（continuous-flowperitonealdialysis）能增加小分子溶质的清除，在脓毒症性AKI等伴有高代谢的患者中表现出与HD相当的疗效。

4.持续缓慢低效血液透析（sustainedlow-efficiencydialysis，SLED）

SLED兼有CRRT和HD的优点，总溶质清除率高，血流动力学稳定，患者的耐受性好，也是AKI患者常用的血液净化模式之一。

二、AKI血液净化的治疗时机

目前尚缺乏公认的判断介入时机的标准，研究最多的评价指标有尿素氮、RIFLE标准、尿量和住院时间。

1.尿素氮

在早期较多的研究选择血清尿素氮（BUN）水平来判断介入时机的“早”与“晚”，但各个研究采用尿素氮的标准不一，且由于BUN水平易受到诸多因素的干扰，其升高水平与AKI的严重程度并不相关，因此用尿素氮作为介入时机的判断指标并未得到认可。

2.RIFLE标准

RIFLE标准是目前应用最为广泛的AKI的分期标准，近期的荟萃分析显示RIFLE标准能准确的反映AKI患者的预后。随后国内外的较多研究均发现如将RIFLE分期作为介入时机的标准，在“Ⅰ”损伤期之前介入能提高患者的生存率。

3.尿量和住院时间

在一项对冠脉搭桥术后AKI患者进行RRT治疗的前瞻性研究中发现，以尿量作为判断标准，早期介入组患者术后14天存活率是晚期组的6倍。BestKidney研究发现，以ICU住院时间为标准，晚期介入组患者死亡风险分别增加1.14～1.87倍。

4.KIDGO指南关于开始RRT的指征

KDIGO指南推荐（表18-4），应根据临床和实验室指标的变化趋势，而非单一尿素氮和肌酐值来决定肾脏替代治疗的时机。一旦出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常，即应紧急行肾脏替代治疗。

表18-4KIDGO-AKI指南RRT的指征

续表

三、RRT的终止

AKI进行肾脏替代治疗该何时结束是临床医师广泛关注的问题。这个问题包括两层含义：何时将CRRT改为低强度的肾脏替代模式（如日间CRRT，SLED或者IHD等）？肾脏替代治疗何时结束？目前仍缺乏足够的证据来诠释。对于停止肾替代治疗的最佳时机目前主要关注于尿量这个指标。在BestKidney的系列研究中发现在未使用利尿剂的前提下，当尿量>400mld时停止CRRT后AKI恢复的可能性较大，敏感性及特异性为47%与81%。但尿量不够准确地反映肾脏功能的恢复，且易受到容量及利尿剂的干扰，并不是很理想的指标。另外一项研究发现，无尿、老龄、RRT治疗时间及入院时SOFA评分是AKI患者需要再次RRT治疗的独立危险因素。近期的一项小样本研究发现，AKI的生物学标志物NGAL（分子量25kD）不会被CRRT所清除，因此其下降的趋势可准确的反映肾功能的恢复，其与尿量的结合判断CRRT停机指征值得期待。

因此，应该基于肾功能恢复情况、基础疾病和透析方式制订停止RRT的计划。KDIGO指南推荐根据以下两项指标选择停止RRT时机：一是肾功能改善足以满足患者的需求；二是原发病恢复加强了肾脏支持能力。在停止RRT前后均须评价肾功能状态变化。不建议使用利尿剂以促进肾功能恢复、减少透析时间或透析频率。

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