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第三节 CRRT治疗SAP的可能机制（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

CRRT治疗SAP的可能机制

SAP的传统治疗方式以外科手术为主，但随着细胞因子、炎性介质和微循环障碍等发病机制的深入研究，其治疗策略也逐渐发展到手术与非手术并重的综合治疗。其中，连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是SAP治疗中一项重要的手段，也是临床探索的研究重点。CRRT是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，是一种稳定、安全及有效的治疗模式，能有效清除细胞因子，炎症介质，纠正免疫紊乱，改善单核细胞抗原呈递能力，稳定和重建内环境的稳态，改善多个脏器的功能。CRRT技术包括：连续性动脉-静脉血液滤过（CAVH）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性动脉-静脉血液透析（CAVHD）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性动脉-静脉血液透析滤过（CAVHDF）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、动-静脉缓慢连续超滤（AVSCUF）、静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）、连续性高通量透析（CHFD）、高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）、日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT）及每日持续低效透析（SLEDD）等。

20世纪80年代CRRT即开始应用在重症监护病房（intensivecareunit，ICU）中，最早应用在ICU的急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）患者，随着科研的深入和技术的发展，其治疗范围已从肾脏疾病延伸至危重症疾病比如多器官功能障碍综合征（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS）、重症急性胰腺炎（SAP）、挤压综合征、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性心力衰竭失代偿期、肝性脑病、严重感染、中毒性疾病等。20世纪90年代初期，日本学者率先在临床开展应用CRRT治疗SAP及其并发的SIRS和MODS。Kamijo等在持续性血液滤过去除循环中的细胞因子治疗SAP合并的MODS方面有成功的个案报道。同时德国Gebhart等采用CVVH治疗了11例SAP患者，初步证实其是治疗SAP伴有多器官功能衰竭的有效方法。澳大利亚Miller等对7例SAP合并MODS的患者在发病24小时内行血液滤过治疗，结果显示5例存活，生存率为71.4%，初步证实了血液滤过对SAP具有一定疗效。20世纪90年代以来，随着CRRT技术的发展，在治疗SAP的非手术治疗方面，已经成为临床重要的治疗方式。

SAP患者中死亡的最常见病因是SAP所并发的MODS，因此，如何阻断SIRS向MODS发展，是临床医师治疗疾病，提高患者预后的最基本理念。

一、清除细胞因子、内毒素和炎症介质

CRRT可以通过合成膜纤维的吸附、对流、渗透或诱导介质低产生的调节来减少炎症介质浓度，从而达到清除主要的炎性细胞因子，最终改善SAP患者的预后。TNF-α作为级联效应重要的始发因子，可诱导IL-1、IL-6及其自身的产生。动物实验证实在SAP模型组中，胰腺及血清均可检测到TNF-α，其浓度随时间上升，升高程度与胰腺损伤及炎症程度密切相关，而CRRT治疗组的动物其炎症细胞因子水平明显低于模型组，且血流动力学有明显改善。Yekebas等的实验研究发现，CRRT可以清除TNF-α、磷脂酶和激肽等介质，显著提高SAP猪模型的生存时间。我国学者季大玺等人的临床研究显示，CRRT能下调组织NF-κB的表达，既能在翻译后水平清除过度释放的细胞因子，又能在转录水平或翻译水平调控细胞因子释放，从而使TNF-α表达下降。在谢红浪等的研究中也发现CRRT可以清除SAP患者外周血中IL-1β和TNF-α等炎症介质，显著改善SAP的预后。内毒素等高分子物质不能单纯依靠透析来清除，lkdea通过实验，将多黏菌素B多化合价纤维（PMX-F）结合在血滤器表面，使循环血往复通过滤器从而吸附清除内毒素。还有些研究通过利用活性炭或抗脂多糖抗体与血滤器的结合来达到吸附内毒素的效果。另一方面，从自身消化学说的角度出发，胰酶激活或进入血液系统，改变了血管通透性，使内环境稳态失调，从而导致器官结构和功能的损害，CRRT能够清除淀粉酶、胰蛋白酶、脂肪酶及弹性纤维酶等多种胰酶，减少胰酶对自身组织的破坏及继发炎症改变。

二、调节免疫功能

CRRT调节SAP的免疫功能状态，不仅仅局限于清除炎症介质及细胞因子，而且还能重建机体免疫内稳状态维持内环境稳定。Yekebas等的研究还发现，CRRT（CVVH）能削弱初始的TNF-α高峰，预防SAP相关的免疫麻痹状态，改善单核细胞MHCⅡ和CD14表达被抑制的现象，同时多形核白细胞的呼吸爆发和吞噬能力也明显改善，由此显著降低胰腺炎时的细菌移位和内毒素血症发生率。张鹏等在CRRT治疗SAP患者的临床试验中也证实，CRRT不仅能纠正体内酸碱紊乱、清除体内代谢毒素，还能清除体内过多生成的促炎和抗炎细胞因子，改善患者单核细胞抗原呈递能力，重建机体免疫系统内环境稳态，疗效明显优于传统疗法。研究显示对免疫过度激活的患者，CRRT能明显改善其免疫过度活跃状态；对处于免疫抑制状态的患者，CRRT也能使其免疫功能得到部分恢复。

三、调节容量负荷，改善电解质、酸碱平衡

由于血管弥漫性的损伤和血管张力的改变，组织间隙大量体液蓄积，导致机体有效循环血量的减少，进一步加重器官的损害，这也是疾病发展为MODS的主要机制之一。CRRT能连续、缓慢及等渗地清除体内过多的水分和溶质，不断调节体液平衡，促进组织水肿消退，维持细胞内外渗透压和肾素-血管紧张素系统的稳定，在疾病的治疗中能很好地控制体温，更接近生理状况，从而发挥使机体的体液平衡和血流动力学稳定的作用。CRRT选择置换液是根据个体的不同电解质水平和血气分析状况来个体化配制的，从而解决以往常用的内科方法出现的纠正效果不理想、速度不可控制以及矫枉过正等的不足。而且使用碳酸氢根置换液调节患者酸碱平衡优于乳酸置换液。Mehta通过几个临床实例演示了液体管理方法，CRRT技术具有高通透膜和持续性滤过两大优势，这就决定其能够通过多种方式清除大量液体，从而维持液体平衡及血流动力学稳定。SAP患者所存在电解质的紊乱主要是低血钙，CRRT可以及时补充患者所缺少的钙离子，维持血钙浓度在正常范围。

四、营养支持

CRRT可以排出因肠外营养而输入体内过多的水分，保证营养支持得以顺利进行；CRRT可以通过清除炎症介质降低患者体温，为肠外营养的实施提供基本条件，也可以控制所需营养物质的高分解代谢状况。比如患者出现高血糖时，可以在置换液内加用胰岛素，维持血糖在满意水平。危重症患者存在营养不良、负氮平衡、胰岛素抵抗、糖代谢异常、氨基酸比例失调等，CRRT为营养支持提供了空间，但其在清除毒素、代谢产物的同时，也清除营养物质，因此在CRRT治疗的同时一定要注意营养的支持。

五、改善各脏器功能

组织间隙的水肿往往会加重器官功能损害，CRRT通过清除第三间隙过多积液，改善微循环和实质细胞携氧能力，同时可能清除了抑制组织细胞携氧介质，改善组织的氧利用。临床和动物实验证实CRRT可明显清除肺间质中过多的水分，减轻肺部局部炎症反应，降低肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞的通透性，从而减轻肺水肿，改善肺通气功能，促进细胞摄氧，提高机体氧利用能力，降低病程早期多器官功能衰竭的危害。我国学者万建新等人报道在CRRT治疗中，患者心血管功能稳定，血液滤过后患者的平均动脉压、心脏指数、心输出量均会升高，平均肺动脉压降低，PaO

2

FiO

2

上升，动脉血氧分压得到改善。CRRT还能有效清除循环中心肌抑制因子，改善心肌功能，清除某些影响血管舒缩功能及血管内皮细胞的毒素及炎症介质，如NO、TNF-α等。无论临床还是动物实验，均证实CRRT对肝肾功能的改善有一定作用，为其他方面的治疗提供基本的条件。患者的临床症状如发热、呼吸急促和神志异常、腹痛腹胀等症状通过CRRT的治疗后，可以得到明显的纠正。

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