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7 围术期胰岛素的应用（第3页）

（3）同时也没有任何指南及学术组织推荐新诊断或初治的非妊娠T2DM患者无指征地随意首选胰岛素治疗，故应严格控制胰岛素治疗的启动指征；

（4）胰岛素的抵抗效应在术中会加重而术后会有所改善，因此胰岛素的需求在术中会增加而在术后会迅速下降，如果没有意识到这点，极易导致术后低血糖；

（5）葡萄糖胰岛素的输注能获得良好的血糖控制，但可能导致低钠血症，在很多病人中这并不重要，但低钠血症可导致严重的并发症，包括死亡。

7.3围术期胰岛素使用的方式

尽管有建议普通糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方式，但其吸收的可变性、起效慢、作用时间长、重复注射易堆积增加了低血糖的风险。

可变速率胰岛素静脉输注精确性高，允许术中禁食期间在严格的血糖监测下适当的使用，让液体的用量与胰岛素的调节相互独立；但可变速率静脉输注胰岛素也有潜在的并发症，如注射系统设置错误、规律的血糖监测失败或血糖超出了胰岛素输注调节的靶控范围、酮症酸中毒（见于胰岛素消耗过快的病人，特别是Ⅰ型糖尿病患者），如果葡萄糖的输注或进食中断而胰岛素仍持续输注，可诱发严重的低血糖，低钠血症等。如果患者术前已经接受了胰岛素治疗，可变速率胰岛素静脉输注不应该中断除非有短效负荷量和背景剂量补充。

在行可变速率胰岛素静脉输注时许多单位倾向于持续使用长效胰岛素，即使一旦中断后也不需另花时间重新建基础胰岛素。如果胰岛素的背景输注剂量正确，在患者没有进食时血糖的水平应该是稳定的；然而，很多病人因常常吃零食可能需要更大的胰岛素背景输注剂量以便维持血糖稳定；在无糖尿病专科医生参与时，禁食前任一单个患者的胰岛素背景剂量是多少恐怕很难知道。

表5-1血糖与胰岛素输注对应表

8围术期的液体管理

8.1围术期液体管理的目的

（1）提供适量的胃肠外液体维持血管内容量、心脏前负荷、携氧能力、凝血功能和电解质酸碱平衡等，除了手术方面（失血、蒸发和第三间隙），围术期病情变化也会影响体液平衡的管理，如术前体液容量和分布、先前存在的疾病情况、麻醉剂等；

（2）液体和电解质的管理不善是导致腹部手术患者术后发病与死亡的主要原因；精确的液体和电解质管理是糖尿病患者必须的，液体管理的重心已趋向于提供底物和胰岛素预防酮体生成，而不是维护体液和电解质平衡；

（3）较大的手术和长时间的禁食（超过1餐以上）可增加糖尿病手术患者的分解代谢风险，正常健康的成年人每天需要50～100mmol钠、40～80mmol钾和1.5～2.5L水，在疾病状态下，这些需求可能会改变，需要仔细的日常监测，尽可能的通过临床检查、液体平衡图、每日检查血清电解质和定期称重来判断。

8.2关于糖尿病患者术前禁食：

《2011年欧洲麻醉学关于围术期成人儿童禁食指南》指出糖尿病患者胃排空时间并无延迟，建议术前6小时禁食固体食物，术前3小时禁食含糖饮料，术前2小时禁饮清水。

8.3需要可变速率胰岛素静脉输注患者的液体管理

（1）提供葡萄糖作为底物，防止蛋白质分解、脂肪分解和酮体生成；

（2）尽可能的维持血糖浓度在6～10mmolL之间（可接受的范围是4～12mmolL）；

（3）使血管内容量保持在理想状态；

（4）维持电解质在正常范围；

（5）被用于可变速率胰岛素静脉输注的底物溶液应根据每天血清电解质测量的结果进行选择，0.45%NaCl+5%葡萄糖+0.15%KCl的配方目前仍是首选。

8.4不需要可变速率胰岛素静脉输注患者的液体管理

（1）优先使用林格氏液；

（2）避免使用含糖液，除非患者有低血糖；

（3）根据个体需要提供静脉输液，直到患者能重新开始进食；

（4）维持血清电解质在正常范围；

（5）避免高氯性代谢性酸中毒。

8.5围术期血压控制目标

（1）糖尿病患者血压控制目标值为＜14090mmHg（1mmHg=0.133kPa），不额外增加治疗负担的年轻患者可考虑降至＜13080mmHg；血压＞12080mmHg者即应开始生活方式干预，血压＞14090mmHg者应启用药物治疗；

（2）降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，至少一种降压药物需放在睡前服用；同时指南特别强调在不合并高血压和白蛋白排泄率＜30mg24h的糖尿病患者中，应用ACEIARB来预防糖尿病肾病不再常规推荐；

（3）GDM及糖尿病合并妊娠者可应用甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫可乐定及哌唑嗪控制血压，目标值为110～12965～79mmHg。

9术后血糖调控

（1）术后应常规给予多模式镇痛和止吐药物，以帮助患者尽快恢复正常饮食和原降糖方案，同时鼓励患者尽快恢复糖尿病的自我管理；

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