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7 围术期胰岛素的应用（第4页）

（2）术后24小时内应至少每小时监测一次血糖，目标血糖值为6～10mmolL（可接受范围为4～12mmolL）；

（3）针对糖尿病患者的特别护理能缩短糖尿病患者的住院时间；

（4）出院后的患者应定期随访。

总之，糖尿病患者围术期良好的血糖调控和体液管理不仅仅只需术中麻醉医生严密监测，更需与患者、相关科室多方密切合作才能顺利获得。

【情景】

患者，女性，65岁，52kg，因胆石症入院，拟择期在腹腔镜下行胆囊切除术。既往有糖尿病史20余年，血糖控制不理想（二甲双胍，0.5g，2次日）；入院时神志清醒，血压13578mmHg，心率75次分，Hb101gL，入院后查血糖为17.4mmolL，尿糖++，经使用胰岛素（中效胰岛素6u，皮下注射，3次日），血糖控制在6.0～8.0mmolL；术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能、ECG等无明显异常。

术前一天晚8时开始禁食，手术当天早晨外科医生按常规给予患者皮下注射胰岛素6u，入室前测血糖4.1mmolL，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。入手术室后建立静脉通路，监测各项生命体征。麻醉诱导用药：咪唑地西泮2mg、丙泊酚血浆靶控（TCI）2.5μgml、瑞芬太尼血浆靶控（TCI）2.5ngml、顺阿曲库铵0.25mgkg、芬太尼2.0μgkg，在肌松药静注完毕后3min行气管插管，接麻醉机控制呼吸（V

T

：400～500ml，f：12～15次分）；麻醉维持：七氟烷吸入0～3%、丙泊酚TCI1.0～3.0μgml、瑞芬太尼TCI0～4ngml，术中维持用药量根据患者生命体征略作调整。手术结束前30min时停用七氟烷，手术结束前10min给予芬太尼2.0μgkg，并逐步减小丙泊酚的用量直至停止；手术历时2小时，过程顺利，术中输晶体液600ml，尿量150ml，术毕送麻醉恢复室复苏。术后25分钟患者呼吸恢复，但意识不清、躁动、难以控制，心率约110～120次分，血压130～14870～90mmHg波动，观察引流管引流量未见明显增加，静脉予以丙泊酚30mg镇静。急查动脉血气示：PH7.33，PCO

2

43mmHg，PO

2

219mmHg，K

+

3.8mmolL，血糖2.1mmolL，Hb9.1gL，HCO

3

-

22.7mmolL，立即静脉注射20%葡萄糖液50ml，15分钟后查血糖11.2mmolL，半小时后复查血糖降至8.9mmolL，患者意识渐清醒，平静，心率维持在70～80次分，血压在120～13060～70mmHg左右，吞咽反射活跃，遂拔除气管导管，观察2小时后测血糖5.8mmolL，患者无不适主诉后送返病房。

【提问】

1.该患者术后为何出现苏醒延迟？

2.糖尿病拟行择期手术时，术前和术中需要特别注意的事项？

3.麻醉和手术对胰岛素和葡萄糖代谢有何影响？

4.术中如何预防围术期低糖血症的发生？

【情景解析】

1.术后苏醒延迟是指停止全麻用药后30分钟患者未醒，即应考虑为苏醒延迟；本例患者出现苏醒延迟的主要原因是低血糖（2.1mmolL），患者术前禁食时间较长（14h），手术当日早晨胰岛素6u皮下注射（未减量），术中未及时监测血糖的变化，加之全身麻醉下低血糖的诸多症状（如饥饿、出汗、头晕、嗜睡、躁动等）被掩盖或抑制，术中未能及时发现患者低血糖，术后手术应激所致胰岛素抵抗效应的改善以及麻醉药物作用的消退，导致患者术后出现严重的低血糖症状。

2.择期手术糖尿病患者术前和术中需注意：①糖尿病患者胃排空时间并无延迟，建议术前6小时禁食固体食物，术前3小时禁食含糖饮料，术前2小时禁饮清水；②糖尿病治疗药物的调整：糖尿病治疗药物繁杂，对于择期手术患者，这类药物需注意在术前根据血糖控制的情况进行调整（停用或减少用量）；对于使用胰岛素的患者，通常会将早晨胰岛素的用量减少30%～50%以防止禁食诱发的低血糖，合并有高血压、冠心病则要正常服用相关药物至手术当日；③血糖控制良好的糖尿病患者（餐前血糖3.9～7.2mmolL，餐后＜10.0mmolL，糖化血红蛋白HbA1c＜7.0%），术前和术中几乎不需要特别的处理，术前当日清晨应测定血糖，术中每1～2小时检测一次，必要时增加检测次数；④糖尿病患者术前禁食禁饮，糖尿引起渗透性利尿，因此术中精确的液体和电解质管理是必须的，液体管理的重心已趋向于提供底物和胰岛素预防酮体生成，而非维护体液和电解质平衡。

3.对于无糖尿病的患者，麻醉药物对胰岛素分泌和葡萄糖代谢的影响与手术创伤刺激相比，外科手术更易使患者处于一个以分解代谢为特征的典型的应激状态，术后会有一段时间出现相对性胰岛素抵抗，这种改变会增加糖尿病患者胰岛素的需要量。

4.要保证糖尿病患者围术期的安全，医务人员应该有清晰的血糖管理预案和流程，尽可能缩短术前禁食时间，对于禁食时间过长的患者（超过2餐），可考虑给予葡萄糖；手术当天（若需禁食）停用所有口服降糖药，或给予半量中效胰岛素或是60%～80%长效胰岛素；入室后密切观察患者临床表现并监测血糖变化，必要时每15分钟测1次血糖，及时调整胰岛素的用量，尽可能的维持血糖浓度在6～10mmolL之间；若出现低血糖（低于4mmolL），可首先给予葡萄糖10～25g静脉注射或口服，若不能口服也无静脉通道，可皮下注射1mg胰高血糖素。

【思考题】

1.下列观点正确的是（）

A.糖尿病患者空腹血糖低于4mmolL即视为低血糖

B.低血糖主要表现为交感神经兴奋和脑功能障碍

C.低血糖症状在给予葡萄糖后即可缓解

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